Intake

Intake formulier

Dit formulier helpt mij om jouw behandeling zo veilig, zacht en persoonlijk mogelijk af te stemmen. Je gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Naam *

Geboortedatum

Telefoonnummer *

E-mail

Reden van je komst / wens *

Medische achtergrond & gezondheid

Denk aan hart- en vaatziekten, hoge/lage bloeddruk, schildklierproblemen, diabetes, epilepsie etc.

Gebruik je medicatie?

Ben je zwanger (geweest) of borstvoeding?

Stressniveau & slaap

Doelen voor de komende periode

Waar voel jij nu het meeste behoefte aan?

Verklaring & akkoord *

Ik verklaar dat ik de informatie naar waarheid heb ingevuld en ik begrijp dat behandelingen bij Libra Chan Libération geen vervanging zijn voor medische zorg. Bij twijfel overleg ik altijd eerst met mijn (huis)arts.

Werkt het verzenden via e-mail niet goed op jouw telefoon? Vul het formulier dan in, maak een screenshot en stuur deze via WhatsApp 📲 naar 06 1870 5684.